Сеть ветеринарных клиник «МедВет» (Главный врач)
Россия
Цель исследования – провести сравнительную оценку различных методов коррекции дегенеративного пояснично-крестцового стеноза у собак и определить наиболее эффективный способ. Под наблюдением находились 32 собаки различных пород и метисов в возрасте от года до 9 лет. 8 собакам выполняли оперативное вмешательство по исправлению дегенеративного пояснично-крестцового стеноза методом дорсальной ламинэктомии с последующей стабилизацией L7-S1 винтами 3,5–4,5 мм в диаметре и полиметилметакрилатом. 24 собаки оперировали методом дорсальной ламинэктомии с установкой транспедикулярной системы L7-S1. Исполнение дорсальной ламинэктомии со стабилизацей L7-S1 винтами и костным цементом технически сложнее ввиду невозможности ушить мышцы над металлоконструкцией, что в раннем послеоперационном периоде чревато возникновением гнойных осложнений из-за невозможности создания мышечного каркаса над цементным фиксатором. В таких случах в значительной мере повышался риск септических осложнений. Также при ревизионных операциях возникает сложность в снятии цемента и его замене при необходимости. В результате проведенных исследований было доказано, что дорсальная ламинэктомия и установка транспедикулярной системы L7-S1 обеспечивают исчезновение клинических признаков стеноза и реабилитацию животного в более короткие сроки послеоперационного периода, что дает уникальные возможности реоперации в случаях осложнений.
собаки, дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз, методы сравнения, ламинэктомия, фиксация
Введение. Дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз – тяжелое, наследуемое зпаболевание, приводящее к сдавлению спинного мозга и вызывающее ряд патологических состояний, диагностируемых у собак различных пород посредством определения болевой реакции и хромоты различной степени тяжести [1, 2]. Боль в пояснице и неврологическая дисфункция из-за дегенерации пояснично-крестцового сочленения компрессии дистального отдела спинного мозга составляют значительный процент случаев у собак. При этом следует отметить, что биомеханика, патогенез, клинические проявления и методы лечения дегенеративного пояснично-крестцового стеноза позвоночника зависят от диспозиции межпозвонкового диска как основной структуры поддержания стабильности между позвонками и имеют сниженный диапазон движений в сгибании-разгибании пояснично-крестцового сегмента [3–6].
Коррекция данного патологического состояния – это сложная практика, в научной литературе представленная различными методами хирургического вмешательства, позволяющими корректировать поясничный отдел позвоночника у собак. Так, например, B.P. Meij, N. Bergknut (2010) [3] предложили дорсальную ламинэктомию с частичной дискэктомией для снижения компрессии. L.A. Smolders и др. (2012) [7] сравнивали методы дорсальной ламинэктомии и частичной дискэктомии в сочетании с фиксацией транспедикулярных винтовых стержней у борзых собак, в результате чего были сделаны выводы о возможности проведения нового вида хирургической операции. Аналогичные исследования были проведены A.R. Tellegen и другими (2015) [8]. Так, двенадцать собак с тяжелым дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом подверглись фиксации пояснично-крестцового перехода транспедикулярными винтами. Боковая фораминотомия была разработана и описана Gödde and Steffen (2007) [9] как метод, с помощью которого можно декомпрессировать точно локализованные поражения, затрагивающие нервы L7 в межпозвонковых отверстиях L7-S1. Очевидно, что фораминотомия является эффективной, если она используется у собак с защемлением нервного корешка L7 в отверстии. Однако неясно, является ли этот хирургический подход эффективным для облегчения признаков неспецифической боли в спине, потому что такая боль не всегда может быть вызвана компрессией нервного корешка L7 [10]. Перечисленные способы показывают направление исследований и являются в данном случае базовыми. В этой связи усовершенствование методов хирургической коррекции представляется актуальным, так как данная проблема все чаще явлется повседневной врачебной практикой и требует оптимизации хирургического приема.
Цель исследования – провести сравнительную оценку различных методов коррекции дегенеративного пояснично-крестцового стеноза у собак и определить наиболее эффективный способ.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 32 собаки различных пород и метисов в возрасте от года до 9 лет. 8 собакам выполняли оперативное вмешательство по исправлению дегенеративного пояснично-крестцового стеноза методом дорсальной ламинэктомии с последующей стабилизацией L7-S1 винтами 3,5–4,5 мм в диаметре и костным цементом. 24 собаки оперировали методом дорсальной ламинэктомии с установкой транспедикулярной системы L7-S1.
Дорсальную ламинэктомию выполняли по методу, описанному B.P. Meij, N. Bergknut (2010) [3]. Каудальные две трети ламинарной кости L7 удаляли, формируя слот, оставляя краниальный ламинарный мост. При необходимости слот продлевали и на L6. Кость удаляли максимально латерально, включая субламинарные отростки межаркуатной связки, проходящие под каудальной фасеткой L7, тем самым высвобождая защемленные нервные корешки L7 и S1 в латеральных углублениях. Нервные корешки и дуральный мешок осматривали на наличие отека и спаек. В случае спаек нервную ткань осторожно освобождали от протрузии диска, стараясь не повредить венозные синусы. Частичную дискэктомию выполняли для уменьшения компрессии. Эта процедура начиналась с дорсальной фенестрации и продолжалась ядерной пульпэктомией.
Дальнейшая декомпрессия может быть достигнута путем фасетэктомии и/или фораминотомии. По возможности следует избегать фасетэктомии, так как это увеличивает нестабильность пояснично-крестцового отдела. После декомпрессии свободным трансплантатом подкожной жировой клетчатки трансплантировали дорсально в область ламинэктомии для предотвращения спаек твердой мозговой оболочки и образования новой кости. Всем животным после декомпрессии выполняли дистракцию и стабилизацию позвоночного столба путем использования кортикальных винтов и костного цемента. Для этого в основание поперечного отростка 7-го поясничного позвонка вводили по одному винту с каждой стороны (диаметр винта подбирали в зависимости от живой массы), также в крылья крестцовой кости с каждой стороны вводили по одному кортикальному винту. Винты между собой соединяли полиметилметакрилатом. Послеоперационное лечение состояло из обезболивающих препаратов и ограниченных контролируемых упражнений. Лечение антибиотиками показано только в случае необходимости. Поскольку клинические признаки и нарушения, вызванные операциями, могут значительно отличаться у пациентов, важно адаптировать программы реабилитации к индивидуальным потребностям. Тесное сотрудничество ветеринарных хирургов и квалифицированных физиотерапевтов во время программы реабилитации, включая использование подводных беговых дорожек, может улучшить долгосрочные функциональные результаты.
Результаты и их обсуждение. Результаты клинических наблюдений показали уязвимость настоящей методики в том, что застывание полиметилметакрилата и влияние на его пластические качества вод кожей животного не поддаются контролю (рис. 1, 2). При этом очень затруднительна реоперация.
Анализ научной литературы показал, что хирургическая операция для лечения дегенеративного пояснично-крестцового стеноза зачастую сопряжена с возникновением осложнений. Так, L. Golini и др. (2014) [11] выполняли дорсальную ламинэктомию, частичную дискэктомию и трансартикулярную винтовую фиксацию. При этом клиническое улучшение наблюдалось у 13 собак, у 2 собак наблюдалась перемежающаяся боль в пояснично-крестцовом отделе, а 2 собакам потребовалась ревизионная операция. У 5 собак винты были либо вытянуты, либо сломаны.
Дорсальная ламинэктомия с установкой транспедикулярной системы L7-S1 принципиально отличается от старого метода фиксацией позвонков и точками введения винтов. Вначале делали дорсальный доступ, описанный выше. Дистракцию и стабилизацию проводили транспедикулярными фиксаторами. Винты в 7-й поясничный позвонок вводили в основание суставного отростка и проводили его в тело позвонка монокортикально. Винт вводили в суставную фасетку крестцовой кости с каждой стороны соответственно. Для этого дистрактором раздвигали позвонки, проводили артротомию, визуализировали суставную фасетку крестцовой кости и вводили винт в направлении к крылу подвздошной кости. Далее балками соединяли головки транспедикулярных винтов (рис. 3, 4).
|
|
|
|
Рис. 1. Дорсальная ламинэктомия, стабилизация L7-S1 винтами 3,5–4,5 мм в диаметре и костным цементом. Прямая проекция
|
Рис. 2. Дорсальная ламинэктомия, стабилизация L7-S1 винтами 3,5–4,5 мм в диаметре и костным цементом. Боковая проекция |
|
|
|
|
Рис. 3. Дорсальная ламинэктомия, установка транспедикулярной системы L7-S1. Боковая проекция |
Рис. 4. Дорсальная ламинэктомия, установка транспедикулярной системы L7-S1. Прямая проекция |
Результаты проведенного лечения дегенеративного пояснично-крестцового стеноза показали хорошее, контролируемое качество операции (табл.). Наиболее серьезными безвозвратными потерями, при которых мы не смогли осуществить качественную оперативную поддежку, – это некроз мочевого пузыря через 6 месяцев после операции у собаки породы немецкая овчарка. При этом неврологичесий дефицит не был установлен, но животное было эвтаназировано. Отдельную и очень серьезную проблему вызывает нестабильность винтов и транспедикулярной балки, что мы связываем с ятрогенным фактором. Причина тому – подбор винтов с узкими лопастями, а также недостаточная фиксация балки в местах ее крепления. Остается сомнение при выявлении нестабильности винтов в том, в каком состоянии животное поступает на операцию и имеют ли место остеопорозные изменения в позвонках. Перелом винта – сложноконтролируемое состояние, при котором в анамнезе, как правило, отсутствует какая-либо травма, падение с высоты и другие калечащие факторы. Все вышеперечисленные патологические процессы занимают много клинического времени и заставляют постоянно осуществлять поиск решения этих задач.
Результат послеоперационного течения коррекции L7-S1
|
Метод оперативного вмешательства |
Кол-во прооперированных собак |
Вид осложнений |
Кол-во собак с осложне- нием |
Исход операции |
|
Дорсальная ламинэктомия, стабилизация L7-S1 винтами 3,5–4,5 мм в диаметре и костным цементом |
8 |
Через 4–7 сут после операции – перелом цемента, появление свищей. Реоперация |
2 |
Выздоровление |
|
|
|
Через 4–7 сут после операции появление гнойного воспаления. Увеличение степени неврологического дефицита, образование спаек |
3 |
Выздоровление |
|
Дорсальная ламинэктомия, установка транспедикулярной системы L7-S1 |
24 |
Серома. Консервативное лечение |
2 |
Выздоровление |
|
Некроз мочевого пузыря через 6 месяцев после операции |
1 |
Эвтаназия |
||
|
Перелом винтов после операции. Реоперация |
3 |
Выздоровление |
||
|
Нестабильность транспедикулярной балки. Реоперация |
1 |
Выздоровление |
||
|
Несостоятельность винтов. Реоперация |
2 |
Выздоровление |
||
|
Непроизвольное мочеиспускание |
1 |
В процессе лечения |
Следует отметить, что дорсальная ламинэктомия и стабилизация L7-S1 винтами 3,5–4,5 мм в диаметре в сочетании с костным цементом в качестве стабильного фиксатора является технически более сложной операцией, при которой возникает проблема адекватного ушивания мышцы над цементной кострукцией. В нашем исследовании мышцы не сшивались, а швы сразу накладывались на подкожно-жировую клетчатку и потом на кожу. В таких случах в значительной мере повышался риск септических осложнений. Также при ревизионных операциях снятия цемента и замены при необходимости винта возникает ряд сложностей.
Дорсальная ламинэктомия и установка транспедикулярной системы L7-S1 имеют ряд преимуществ. При ревизионных операциях заменить или переставить винт или увеличить дистракцию несложно, также технически просто погрузить металлоконструкцию под мышечный пласт, что в разы снижает риски септических осложнений. Особенно хочется отметить возможность реоперации, что практически нивелирует оплошности врача, нарушения послеоперационного содержания, а также непредсказуемые факторы, проявляющиеся в послеоперационный период.
Заключение. Дорсальная ламинэктомия со стабилизацей L7-S1 винтами и костным цементом является технически более сложной ввиду невозможности ушить мышцы над металлоконструкцией, что в раннем послеоперационном периоде может повлечь за собой возникновение гнойных осложнений из-за невозможности создания мышечного каркаса над цементным фиксатором. В таких случах значительно повышается риск септических осложнений. Также при ревизионных операциях ряд сложностей вызывает снятие цемента и замена при необходимости винта. В результате проведенных исследований было доказано, что дорсальная ламинэктомия и установка транспедикулярной системы L7-S1 обеспечивают исчезновение клинических признаков стеноза и реабилитацию животного в более короткие сроки послеоперационного периода, при этом обеспечивают уникальные возможности реоперации в случаях осложнений.
1. Steffen F., Voss K., Morgan J.P. Distraction-fusion for caudal cervical spondylomyelopathy using an intervertebral cage and locking plates in 14 dogs // Vet Surg. 2011. № 40(6). Р. 43–52.
2. Incidence of intervertebral disk degeneration-related diseases and associated mortality rates in dogs / N. Bergknut [et al.] // J Am Vet Med Assoc. 2012. № 240 (11). Р. 1300–1309.
3. Meij B.P., Bergknut N. Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Veterinary // Clinics of North America. Small Animal Practice. 2010. № 40. Р. 983–1009.
4. Do lumbar motion preserving devices reduce the risk of adjacent segment pathology compared with fusion surgery? A systematic review / J.C. Wang [et al.] // Spine (Phila Pa 1976). 2012. № 37(22 Suppl). P.133–143.
5. Kinematic behavior of a novel pedicle screw-rod fixation system for the canine lumbosacral joint / C. Zindl [et al.] // Veterinary Surgery. 2018. № 47 (1). Р. 114–124.
6. Birkenmaier C. Should we start treating chronic low back pain with antibiotics rather than with pain medications? // Korean J Pain. 2013. № 26 (4). Р. 327–335.
7. Pedicle Screw-Rod Fixation of the Canine Lumbosacral Junction / L.A. Smolders [et al.] // Veterinary Surgery. 2012. № 41(6). Р. 720–732.
8. Pedicle screw-rod fixation: a feasibletreatment for dogs with severedegenerative lumbosacral stenosis / A.R. Tellegen [et al.] // BMC Veterinary Research. 2015. 11. 299.
9. Godde T., Steffen F. Surgical treatment of lumbosacral foraminal stenosis using a lateral approach in twenty dogs with degenerative lumbosacral stenosis // Vet Surg. 2007. № 36. Р. 705–713.
10. Jeffery N.D., Barker A., Harcourt-Brown T. What progress has been made in the understanding and treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs during the past 30 years? // Vet J. 2014. № 201(1). Р. 9–14.
11. Transarticular Fixation With Cortical Screws Combined With Dorsal Laminectomy and Partial Discectomy as Surgical Treatment of Degenerative Lumbosacral Stenosis in 17 Dogs: Clinical and Computed Tomography Follow-Up / L. Golini [et al.] // Veterinary Surgery. 2014. № 43 (4). Р. 405–413.
